Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung

Die Belastungsgrenze ist der Wert, bis zu dem Sie Zuzahlungen zahlen müssen. Er liegt bei zwei Prozent der jährlichen Familienbruttoeinnahmen bzw. ein Prozent, wenn Sie chronisch krank sind. Die anrechenbaren Bruttoeinnahmen verringern sich um Freibeträge für jeden im Haushalt lebenden Angehörigen. Für den Ehepartner gilt ein Freibetrag von 6.363,00 Euro, für jedes Kind beträgt der Freibetrag 9.312,00 Euro. Um die Belastungsgrenze zu errechnen, werden die Zuzahlungen für den Krankenhausaufenthalt ebenso angerechnet wie die Eigenleistungen bei Reha-Maßnahmen und bei Heil- und Hilfsmitteln.

Bewahren Sie alle Belege über die gesetzlichen Zuzahlungen für medizinische Leistungen sorgfältig auf. Überschreiten Sie am Ende des Kalenderjahres die Grenze, erstattet die BIG zu viel geleistete Zuzahlungen zurück. Erreichen Sie die Obergrenze bereits früher, erhalten Sie von der BIG eine Bescheinigung, die Sie für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreit. Dafür brauchen Sie nur Ihre personenbezogenen Zuzahlungsquittungen in Kopie sowie Ihre Einkommensnachweise bei der BIG einzureichen.

Wenn Sie vorher sicher sind, dass Sie Ihre persönliche Belastungsgrenze erreichen werden, können Sie auch eine Vorauszahlung in dieser Höhe an die BIG leisten und erhalten sofort am Jahresbeginn die Befreiungskarte. Wir beraten Sie gerne ausführlich dazu.

Damit eine Erkrankung als chronisch angesehen wird, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein: Grundsätzlich gilt, dass Sie seit mindestens einem Jahr in ärztlicher Dauerbehandlung sind, d. h. Sie gehen mindestens einmal pro Quartal wegen derselben Krankheit zum Arzt. Zusätzlich muss mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein:

Wenn Sie an einer chronischen Erkrankung im oben genannten Sinne leiden, lassen Sie sich das bitte durch Ihren Arzt bescheinigen. Ihr Arzt hat dazu ein Formular, das er nutzen soll. Ist der Grund Ihrer chronischen Erkrankung eine Behinderung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, fügen Sie bitte eine Kopie Ihres Schwerbehindertenausweises bei.

Wenn Sie, zum Beispiel bei Ihrer Krankenhausentlassung, Ihre Zuzahlung bereits geleistet haben, reichen Sie uns bitte Ihre Quittung oder den Kontoauszug ein. Der Leistungserbringer hat uns mitgeteilt, dass Ihre Zuzahlung noch aussteht. Gerne klären wir mit Ihren Unterlagen den Sachverhalt für Sie.

Wenn Ihnen Ihre Quittung abhanden gekommen ist, fragen Sie bitte bei dem Leistungserbringer nach einem Duplikat. Da auch dieser an Aufbewahrungsfristen gebunden ist, sollte eine Kopie kein Problem darstellen.

Jeder Versicherte über 18 Jahre muss Zuzahlungen zahlen. Zuzahlungen zu Fahrkosten fallen auch schon für Kinder an. Wenn die Zuzahlung im Verhältnis zum Einkommen eine Belastungsgrenze überschreitet, kann man sich befreien lassen. Diese Belastungsgrenze gilt für die ganze Familie (Ehepaare + Kinder) und liegt bei 2 Prozent des gemeinsamen Jahresbruttoeinkommens. Ist jemand chronisch erkrankt, muss er bis zu 1 Prozent seines Jahresbruttoeinkommens für Zuzahlungen zahlen.

Eine automatische Zuzahlungsbefreiung für ALG-II Empfänger gibt es nicht. Bei ALG-II-Bezug wird die Belastungsgrenze nach dem Eckregelsatz berechnet, der ab 1.1.2023 (bzw. 1.1.2024) gilt.

Rechenbeispiel für 2023:

12 Monate x 502 € = 6.024,00 €

2 % Belastungsgrenze = 120,48 €

1 % Belastungsgrenze = 60,24 €

Rechenbeispiel für 2024:

12 Monate x 563 € = 6.756,00 €

2 % Belastungsgrenze = 135,12 €

1 % Belastungsgrenze = 67,56 €

Ja, das geht für die letzten 4 Jahre nachträglich.

Für Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel und Hilfsmittel, die im Zusammenhang mit der Schwangerschaft oder der Entbindung verordnet werden, muss keine Zuzahlung geleistet werden. So werden beispielsweise wehenhemmende Medikamente voll von der Krankenkasse übernommen.

Muss die Schwangere jedoch wegen einer Erkrankung behandelt werden, die nicht in Zusammenhang mit der Schwangerschaft steht (z. B. Grippe), fallen hierfür Zuzahlungen an. Auch bei Krankenhausaufenthalten, die zwar in Verbindung mit der Schwangerschaft stehen, aber nicht mit der Entbindung (z. B. Schwangerschaftserbrechen, Schwangerschaftsabbruch, vorzeitige Wehentätigkeiten, Blasensprung, Schwangerschaftsdiabetes) müssen Sie zuzahlen.

Wichtig dabei: Ob ein Medikament oder ein Hilfsmittel im Zusammenhang mit der Schwangerschaft oder der Entbindung steht, kann und darf nur der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin entscheiden. Diese kennzeichnen das Rezept als „gebührenfrei“ oder „gebührenpflichtig“. Auch sollte „Schwangerschaft besteht“ auf dem Rezept vermerkt werden. Die BIG kann keine Rezeptgebühr zurückerstatten, wenn der Arzt vorher „gebührenpflichtig“ auf dem Rezept angegeben hatte.

Aufnahme zur Entbindung am 16.07.
Entbindung am 20.07.
Entlassung aus dem Krankenhaus am 29.07.
= keine Zuzahlung

Aufnahme ins Krankenhaus wegen Krankheit am 28.08.
Entbindung am 06.09.
Entlassung aus dem Krankenhaus am 20.09.
= Zuzahlung vom 28.08. bis 05.09. fällig (Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V, § 39 Abs. 4 SGB V)
= keine Zuzahlung vom 06. bis 20.09.

Für den Aufnahme- und Entlassungstag ist je eine Zuzahlung zu entrichten – unabhängig davon, zu welcher Uhrzeit die Aufnahme oder die Entlassung stattgefunden hat. Dies gilt auch in den Fällen, in denen die Krankenhausbehandlung zwar unter 24 Stunden andauert, sich aber auf zwei Kalendertage erstreckt. Sobald und solange Sie stationär aufgenommen sind, d. h. physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert sind, zählt dieser Tag auch dann, wenn diese Voraussetzungen nur kurzfristig (z. B. 1 Stunde) erfüllt sind.

Ansprüche aus Sozialleistungen verjähren erst vier Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem Sie entstanden sind.

Beispiel: Krankenhauszuzahlung aus 2023 verjähren erst Ende 2027, da die Verjährungsfrist erst am 01.01.2024 beginnt.